Qs & As inkomen medisch specialisten
Zijn medisch specialisten onder beheersmodel nog fiscaal ondernemer?
In het MTO wordt vastgelegd dat medisch specialist, als zij hierbij aan bepaalde voorwaarden voldoen, zelfstandig VIA de instelling bij de patiënt of verzekeraar mogen declareren. In de toelatingsovereenkomst moeten afspraken zijn vastgelegd tussen medisch specialist en RvB over de verdeling van de honoraria en moet zijn vastgelegd dat de medisch specialisten zelf het debiteurenrisico loopt. In de wet (WMG) wordt de mogelijkheid geïntroduceerd dat de NZa het VIA declareren dwingend voorschrijft. Als de toelatingsovereenkomst en de wet op deze manier worden vormgegeven verandert er feitelijk niets in vergelijking met de huidige situatie waarin de medisch specialist in het algemeen ook als fiscaal ondernemer wordt gekwalificeerd.
Wat maakt iemand fiscaal ondernemer?
Of sprake is van fiscaal ondernemerschap wordt (achteraf) afgeleid uit de feiten en omstandigheden. Bij deze beoordeling spelen een rol: de duurzaamheid en de omvang van de werkzaamheden, de grootte van de bruto baten, de winstverwachting, het lopen van ondernemersrisico (niet ieder risico is overigens een ondernemersrisico), de beschikbare tijd, de bekendheid die naar buiten toe aan de werkzaamheden wordt gegeven, het aantal opdrachtgevers en het spraakgebruik. Essentieel bij deze beoordeling is of een persoon zelfstandig declaratierecht heeft en of het daaraan verbonden debiteurenrisico loopt. Dit geldt voor alle beroepsgroepen. Bij de beantwoording van de vraag of iemand fiscaal als ondernemer kan worden aangemerkt, gelden voor medisch specialisten geen bijzondere bepalingen.
Hoe wordt er rekening gehouden met verschuivingen in omzet tussen ziekenhuizen?
VWS heeft aan de NZa gevraagd om hier een oplossing voor te bedenken. De NZa heeft het volgende geadviseerd: De dynamiek in de verleende zorg kan worden opgevangen door een deel van het macrobudget (het BKZ) voor de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten te reserveren voor groei en nieuwe toetreders in de markt. De NZa stelt voor daar de 2,5% groei van het macrobudget te reserveren die de Orde van Medisch Specialisten, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en VWS hebben afgesproken in een onderhandelingsakkoord. Dat staat in 2012 gelijk aan een bedrag van circa € 50 miljoen.
Hoe worden de medisch specialisten bekostigd na 2015?
Vanaf 2015 zal er worden gewerkt met integrale tarieven. Wanneer voldoende ervaring is opgedaan met prestatiebekostiging en het nieuwe DBC-systeem (DOT) kan de stap naar integrale tarieven worden gemaakt. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderhandelen dan over de prijs van het gehele zorg product inclusief het honorarium van de medisch specialist.
Op welke manier vindt beheersing plaats van honoraria medisch specialisten in loondienst?
De kosten van specialisten in loondienst lopen mee in het transitiemodel voor de ziekenhuizen. Daarnaast lopen deze kosten mee in de afspraken die de minister van VWS aan het maken is met verzekeraars en ziekenhuizen over een beheerste volumegroei.
Op welke manier wordt de grens vastgesteld per ziekenhuis?
Op basis van het macrobudget dat door VWS, conform het onderhandelingsresultaat, beschikbaar wordt gesteld wordt de NZa verzocht per instelling vast te stellen welk omzetplafond (grens) er in een betreffend jaar voor alle bij die instelling werkzamevrijgevestigd medisch specialisten gezamenlijk dient te gelden. Hiervoor moet een keuze gemaakt worden voor de grondslag van de grensvaststelling en moeten betrokken veldpartijen geconsulteerd worden. Bij de vaststelling van de grens per instelling is het verzoek aan de NZa er waar mogelijk rekening mee te houden dat er instellingen zijn die in het recente verleden een grote omzetgroei hebben doorgemaakt of die in het recente verleden zijn opgericht waarvoor bepaalde grondslagen voor grensvaststelling (historische omzet) voor deze instellingen niet opportuun lijken. Op 1 april heeft de NZa haar advies hierover uitgebracht. Het advies van de NZa is te vinden op de website van de NZa. De minister heeft de NZa gevraagd dit technisch uit te werken.
Kan binnen een ziekenhuis zowel via AAN- gedeclareerd worden als VIA het ziekenhuis?
Het uitgangspunt van VWS, de Orde en de NVZ is dat alle vrijgevestigd medisch specialisten in beginsel kiezen om zelfstandig VIA het ziekenhuis hun rekening aan de patient /verzekeraar declareren. Hiervoor moeten specialisten echter wel aan bepaalde voorwaarden voldoen. In de toelatingsovereenkomst moeten afspraken zijn vastgelegd tussen medisch specialist en RvB over de verdeling van de honoraria en moet zijn vastgelegd dat de medisch specialisten zelf het debiteurenrisico loopt. Indien specialisten niet aan deze voorwaarden voldoen resteert de mogelijkheid om AAN het ziekenhuis te declareren.
Hoe zorgt het beheersmodel ervoor dat overschrijdingen in de toekomst worden voorkomen?
Overschrijdingen worden voorkomen doordat ziekenhuizen alleen de honorariumbedragen tot de grens doorgeleiden naar de medisch specialisten. Honorariumbedragen boven de grens per instelling worden door het ziekenhuis (namens de medisch specialisten) afgedragen aan het zorgverzekeringsfonds. Het ziekenhuis heeft hierin met name een administratieve functie welke past in de reguliere bedrijfsvoering. Het ziekenhuis houdt bij hoeveel er is gedeclareerd aan honorarium ten opzichte van de opgelegde grens.Op deze manier kan een overschrijding zich niet voordoen.
Per instelling moeten de RvB en de gezamenlijke medisch specialisten tot een verdeling komen van de middelen. Uitgangspunt bij dit verdeelmodel zou naar inzien van VWS, de Orde en de NVZ moeten zijn “gelijke beloning bij gelijke werkbelasting, productiviteit en kwaliteit”.
Hoe worden wachtlijsten voorkomen?
Wachtlijsten moeten worden voorkomen door de afspraken die RvB en de medisch specialisten gezamenlijk met elkaar maken. In het onderhandelingsresultaat met de Orde en de NVZ is een inspanningsverplichting aangegaan om wachtlijsten te voorkomen. VWS gaat er vanuit dat deze inspanning ook resultaat sorteert. Daarnaast biedt het beheersmodel voldoende mechanismen die voor dynamiek moeten zorgen en prikkels bieden om wachtlijsten te voorkomen. Denk hierbij aan de mutatiemogelijkheden om de omzetgrens op instellingsniveau met de productie van het ziekenhuis mee te laten bewegen. Tevens zijn de medisch specialisten zelf verantwoordelijk voor de verdeling van de omzet onder de specialisten. De RvB en de medisch specialisten ook afspraken maken over het terugdringen van bijvoorbeeld overbehandeling.
Waarom moet het MTO worden aangepast?
Het MTO moet worden aangepast op de afspraken die worden gemaakt over het declareren VIA- of AAN het ziekenhuis. In het MTO moet onder andere worden vastgelegd dat RvB en de gezamenlijke medisch specialisten verdeelafspraken maken. In het onderhandelingsresultaat is afgesproken dat de Orde en de NVZ een nieuw Model Toelatingsovereenkomst gaan opstellen.
Wie valt er onder het beheersmodel?
Alle vrijgevestigd specialisten vallen onder het model. Zowel de vrijgevestigd medisch specialisten die in ziekenhuizenwerkzaam zijn, als vrijgevestigd medisch specialisten in ZBC’s. Specialisten in loondienst vallen niet onder het model. De loonkosten van de medisch specialisten in loondienst maken deel uit van het transitiemodel in de ziekenhuizen. Alleen vrijgevestigde medisch specialisten werkzaam in solopraktijken en privéklinieken vallen niet onder het beheersmodel. De risico’s op strategische substitutie en weglek van productie naar solopraktijken en privéklinieken worden laag ingeschat.
Waarom wordt het beheersmodel medisch specialisten ingevoerd?
De afgelopen jaren zijn we geconfronteerd met grote overschrijdingen bij de medisch specialisten. Het huidige bekostigingsmodel kent een open- einde karakter waardoor het risico op nieuwe overschrijdingen blijft bestaan. Met het beheersmodel worden overschrijdingen voorkomen doordat vooraf een grens is gesteld aan de uitgaven voor medisch specialisten. Met een tariefskorting kan een overschrijding alleen achteraf geredresseerd worden als de overschrijding zich al heeft voorgedaan en deze al is vastgelegd. Dit kan bovendien alleen voor toekomstige jaren. Met het beheersmodel is afgesproken dat partijen zicht extra inzetten op het terugdringen van onnodige ingrepen, het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen en het voortvarend doorzetten van de veiligheidsprogramma’s. Hierdoor wordt de zorg voor patiënten beter en het werkt ook nog eens kostenbesparend. Het beheersmodel biedt mogelijkheden om de honoraria eerlijker over de specialiste te verdelen en brengt meer evenwicht in de ‘balance of power tussen de RvB en de medisch specialist. Het beheersmodel dient als tijdelijk overgangsmodelnaar integrale prestatiebekostiging voor medisch specialistische zorg in 2015. Het model biedt prikkels voor kwaliteit en doelmatigheid. De RvB en de specialisten maken binnen de instelling afspraken over de honoraria, waarbij het voorkomen van wachtlijsten en lange wachttijden voorop staat. Hierbij is ook ruimte voor het belonen van kwaliteit, opleidingsactiviteiten of innovatie. Daardoor ontstaat een evenwichtiger relatie tussen de RvB en medisch specialist. Ook is er ruimte voor een eerlijker verdeling van de honoraria onder de specialisten.